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北京四达人才服务中心商业补充医疗保险服务手册

目         录

第一部分:补充医疗保险

1、门诊赔付说明

2、住院赔付说明

3、除外责任


第二部分:女性生育险赔付说明


第三部分:子女赔付说明

1、最高赔偿限额

2、就诊原则

3、连带被保险人的参保流程

幸运飞艇计划如何计算4、索赔时须提供的单据

5、赔偿办法

第四部分:职员出差期间的医疗费用报销赔付说明

第五部分:注意事项

幸运飞艇计划如何计算附件一:四达人才服务人员名单  

附件二:开户银行名称

附件三:保险时间

附件四:保费

幸运飞艇计划如何计算第一部分  补充医疗门诊、住院赔付说明


、索赔时须提供的单据:

———门诊报销

1.原始收据;

幸运飞艇计划如何计算2.医药处方及病历复印件;

幸运飞艇计划如何计算3.化验、CT、放射、B超等检验报告单(200元以上含200元需提供,并附带病历复印件、);

幸运飞艇计划如何计算4.发生检查费、治疗费用时,需提供检查费、治疗费收费清单(附带病历复印件);

5.牙科项目报销时,需提供口腔内科收费项目治疗明细清单及病历复印件(国家规定的自费项目不予报销);

6.因意外伤害提交的费用报销时(如摔伤、骨折等),请提供意外事故说明、诊断证明、身份证正反页复印件、其余同前。

-----住院报销

1.住院收据;

2.社保开具的住院分割单

3.诊断证明。

特别说明:门诊费用超1800元以上未持卡就医实时结算的需提交分割单。


●、门诊保险责任:

幸运飞艇计划如何计算1.小额门急诊补充医疗保险(1800以下)

在保险有效期间内,根据北京市基本医疗保险的要求,被保险人符合《北京市基本医疗保险规定》(以下简称《规定》)支付范围的合理门急诊医疗费用,累计支付下表中约定的金额以上至北京市基本医疗大额门急诊医疗费用互助基金起付线之间相对应个人自付一的部分,保险公司按照下表中约定的比例给付“小额门急诊补充医疗保险金”。


1.png

2.大额门急诊补充医疗保险(1800以上)

在保险有效期间内,对于被保险人符合《规定》支付范围的合理门急诊医疗费用在北京市基本医疗保险大额门急诊医疗费用互助基金起付线以上至该项互助基金最高支付限额以内,基本医疗保险支付后的个人自付一的部分,保险公司按照下表中约定的比例给付“大额门急诊补充医疗保险金”。

2.png

 

●、住院保险责任:

1.第一次住院1300元、二次以上住院650元以下相对应个人自付一的部分,保险公司按照投保时人名清单上约定的比例给付“小额住院补充医疗保险金”;

幸运飞艇计划如何计算2.基本住院补充医疗保险:

在保险有效期间内,对于被保险人符合《规定》支付范围的合理住院医疗费用,保险公司对北京市社会基本医疗保险住院起付线以上至北京市基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内(一个年度内累计支付最高限额10万元),基本医疗保险支付后的个人自付一的部分,按照投保时人名清单上约定的比例幸运飞艇计划如何计算给付“基本住院补充医疗保险金”;

3.大额住院补充医疗保险:

在保险有效期间内,对于被保险人符合《规定》支付范围的合理住院医疗费用中超过北京市基本医疗保险统筹基金最高支付限额至大额医疗互助资金支付范围(一个年度内累计支付最高限额20万元)内,社会基本医疗保险支付后的个人自付一的部分,保险公司按照投保时人名清单上约定的比例给付“大额住院医疗补充保险金”;

补充住院医疗保险责任见下表:

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4.在保险期限内,对职员因疾病或意外伤害在中国境内(不包括香港、澳门和台湾地区)所发生的下列住院费用,保险公司按下列规定负赔偿责任:


幸运飞艇计划如何计算1)药品费(包括社会基本医疗规定的甲、乙类药品费);

2)治疗费;

3)检查费、材料费;

4)诊疗费。

幸运飞艇计划如何计算指定医院:医疗蓝本指定医院,专科医院,基本医疗开放的医院。

责任免除

包括不属于基本医疗保险支付范围的下列情况产生的医疗费用:

a)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;

b)在非定点零售药店购药的;

c)幸运飞艇计划如何计算因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的; 

d)幸运飞艇计划如何计算被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

e)因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;

f)幸运飞艇计划如何计算因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

g)幸运飞艇计划如何计算在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

h)不符合《规定》支付范围的属于个人自费或部分自费的医疗费用;

i)被保险人2012年1月1日前产生的医疗费用;

j)其它不属于基本医疗保险支付范围的情况产生的医疗费用。

注:对于加入基本医疗保险的人员,自费及部分自费医疗费用即为北京市医疗保险手工报销费用审批表中自费及自付二部分;北京市医疗保险住院费用清单中医疗现金支付自费金额及现金支付自付二金额,特需门诊及挂号费用不予报销.


第二部分  女员工生育险赔付说明

●、医疗最高赔偿额:

1、对于职员已经加入北京市社保生育保险的女性职员在符合国家计划生育法规条件下,因生育所支出的符合《北京市企业职工生育保险规定》支付范围的合理医疗费用,社保支付后由个人自付部分,保险公司按投保清单约定的比例赔付,累计赔付以8000元为限;

2、对于职员未加入《北京市企业职工生育保险》的女性职员,因生育支出的符合《北京市企业职工生育保险规定》支付范围的合理医疗费用,保险公司按投保清单约定的比例赔付,累计赔付以6000元为限。

、保险责任:

在保险期限内,保险公司对女性职员符合国家计划生育法规的下列费用负赔偿责任:

1.孕产期检查费;

2.产妇分娩的费用(不包括婴儿费用);

幸运飞艇计划如何计算3.已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用,已婚者由于节育手术(上环、取环和结扎)的医疗费用。

●、索赔时须提供的单据:

----女职员生育费用:

1.住院收据;

2.诊断证明和出院证明;

3.幸运飞艇计划如何计算住院结算明细收费清单;

4.幸运飞艇计划如何计算门诊收据(检查费、药品费、材料费、化验费、治疗费等);

幸运飞艇计划如何计算5.  产前化验、检查费用需提供每次的化验报告单、检查单、B超报告单及病历复印件;

6. 生育服务证复印件;

幸运飞艇计划如何计算7.人流,上环报销,提供结婚证复印件,收据,医药处方及病历复印件,诊断证明。

特别说明:孕产期检查费及分娩费在分娩后统一报销;已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。对已加入社保计划生育保险的职员生育完后提供孕检费用,分娩费用社保报销分割单。 特需门诊及挂号费用不予报销.


第三部分  子女赔付说明

●、最高赔偿限额:每一职员子女每年的保险金额为:


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就诊原则: 门诊开药量标准按北京市社会基本医疗保险管理办法规定执行。

连带被保险人的年龄要求:18周岁以下的未参加工作的未婚子女,新生婴儿要求出生且未经其他相关治疗并从妇产科健康出院。


、连带被保险人的参保流程:

幸运飞艇计划如何计算新入职职员需提交子女的姓名、出生日期、性别等信息,加保后方可理赔(入职职员子女的首次起保时间以职员入职时间为准);                     

●索赔时须提供的单据:

——门诊报销:

1.原始收据;

2.医药处方及病历复印件;

幸运飞艇计划如何计算3.化验、CT、放射、B超等检验报告单(如有费用发生时需提供,并附带病例复印件);

幸运飞艇计划如何计算4.发生检查费、治疗费用时,需提供检查费、治疗费收费清单;(附带病历复印件)

5.牙科项目报销时,需提供口腔内科收费项目治疗明细清单及病历复印件(国家规定的自费项目不予报销);

6.因意外伤害提交的费用报销时(如摔伤、骨折等),请提供意外事故说明;诊断证明,其余同前;

7.持子女分割单报销时,门诊报销,提供分割单原件,收据,处方,病历等复印件作为附件(父母双方不在一地参加商保的)。

——住院报销:

1.住院收据:

2.住院收费明细:

3.出院小结或住院记录。                                                                  

4.持子女分割单报销时,住院报销,提供分割单原件,住院收据,住院收费明细清单,出院小结或住院记录的复印件作为附件(父母双方不在一地参加商保的)。

特别说明:,有子女报销的职工一定注意。特需门诊及挂号费用不予报销.

、赔偿办法:

1. 每次门诊所发生的合理费用,单职工按50%的比例赔偿,双职工按100%的比例赔偿;

2. 每次住院所发生的合理费用:单职工按50%的比例赔偿,双职工按100%的比例赔偿。

责任免除  

1)、参保子女的父母对被保险人故意杀害、伤害;

2)、被保险人因故意犯罪行为或抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀或故意自伤;

幸运飞艇计划如何计算3)、被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

4)、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

幸运飞艇计划如何计算5)、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

6)、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

7)、被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;

8)、战争、军事行动、恐怖事件、暴乱或武装叛乱;

9)、核爆炸、核辐射或核污染。

幸运飞艇计划如何计算10)、被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理等; 

幸运飞艇计划如何计算11)、被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗;

12)、被保险人因任何原因所致的洗牙、假牙、镶牙、烤瓷牙、植牙、移植牙、再植牙、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、牙体缺损修复、口腔修复、牙列正畸术、色斑牙等的治疗;(本条规定如果与按北京市“一老一小”大病医疗保险管理办法规定冲突则按北京市“一老一小”大病医疗保险管理办法为准)

13)、皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容项目的治疗;

14)、矫形治疗:如腋臭、口吃、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目;

15)、如减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;

幸运飞艇计划如何计算16)、验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器;

幸运飞艇计划如何计算17)、近视等屈光不正、斜视眼及其他先天性缺陷; 

18)、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目;

幸运飞艇计划如何计算19)、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用;

20)、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用;

21)、被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的医疗费用

幸运飞艇计划如何计算22)、整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用;

23)、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物; 

幸运飞艇计划如何计算24)、各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;

25)、被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗;

26)、被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用,以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用;

27)、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;

幸运飞艇计划如何计算28)、非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用,

幸运飞艇计划如何计算29)、代配药、外配药;

幸运飞艇计划如何计算30)、无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的;

31)、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的;

幸运飞艇计划如何计算32)、既往疾病:乙方投保综合医疗保险前被保险人患甲乙双方签定的重大疾病合同中约定的30种重大疾病或症状发生的医疗费用支出为综合医疗保险责任的除外责任。

指定医院

指定医院的要求:

1、须选择社保指定定点医院或被保险人兰本(社保医疗手册或医保卡)选择的指定医院。但不包括作为诊所、康复、护理、休养、精养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。

2、若因选择的指定医院条件限制,被保险人需转至非指定医院治疗时,必须经原治病医院会诊,出具转院证明。

幸运飞艇计划如何计算3、急诊首次治疗时,可以在社保范围内的非选定医院进行就诊治疗,但后续治疗必须到选定医院进行。

4、所有指定医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内;

第四部分  职工出差期间的医疗费用报销赔付说明

、职工出差期间报销:

1.当地区、县级即二级以上(含二级)公立医院就诊;

2.申请理赔时需提供被保险人确认的出差证明;

3.其他报销要求同门诊。

第五部分   注意事项

一、报销注意事项

1)、索赔时所提供的资料必须符合以下标准:

幸运飞艇计划如何计算1)、提供收据,医药处方并注有临床诊断,清楚可见。如有不祥或有疑义需提供病历复印件。

2)、病历上的记录与收据上的收费的项目相符;

幸运飞艇计划如何计算3)、病历上的诊病日期与收据上的日期一致。

4)、有治疗费,检查费用,化验费用报销时附带病历复印件(适用于所有员工,子女报销)。

5)、上有医院收费章并且姓名无误,若有误必须由医院更正后加盖医院收费章;

2)急诊一次性开药不超过3天,一般常见病一次性门诊开药不超过7天;慢性病一次性门诊开药不超过14天,按基本医疗管理办法用药规定执行。

3)门诊检查必须是病情需要并且有医生推荐,除急诊抢救外,每次门诊单项检查的检查项目,住院单项检查费、化验费的项目,每次给付以被保险人保险金额的10%为限。

4)幸运飞艇计划如何计算保险公司对于初审的单据,若由于职员所提供的资料不齐或其它原因暂不赔付的,保险公司在收据上注明原因并盖章后退回,职员如需要下次提出复审的单据,所有补充资料应在初审后六十天内提供;

5)幸运飞艇计划如何计算患有慢性病者,需要长期用药治疗的,索赔时请提供原始病历。

二、投保范围和条件

1、投保范围

本中心集体存档代办社会保险单位

2、投保条件

1)投保人为身体健康,能正常工作与生活的单位在职参加社会保险职工;

2)投保人初次投保年龄为:男:60周岁(含60岁)以下;女:50周岁(含50岁)以下。

3)投保人连带子女为身体健康、18周岁以下未参加工作的未婚子女;新生婴儿要求出生未经其他相关治疗并从妇产科健康出院。

4)曾患恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压(Ⅱ级以上)肝硬化、慢性阻塞性支气管炎病、脑出血、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂症、艾滋病、性病、全休及半休者,在投保时投保人必须如实告知,否则保险公司会不承担保险责任。

3、投保手续

幸运飞艇计划如何计算(1)、集体存档代办社会保险单位

①、首次投保时提供集体存档合同、代办社会保险协议书;

②、参加补充医疗保险人员名册要与参加社会保险人员名册相符;

幸运飞艇计划如何计算③、每月新增投保人员提供商业补充医疗保险参保人员明细、北京市社会保险参保人员增加表。

三、提供报销材料时间及提交报销材料责任人

1、提供报销材料时间

集体存档代办社会保险单位:按季度报销,每季度末的25至30日提供材料,第四季度的报销材料次年的1月5日之前报。

幸运飞艇计划如何计算  2、离职员工如何报销

幸运飞艇计划如何计算①、离职员工在本年度内未发生医疗费报销的,保险公司退还离职员工次月至保险期内的保险费;

②、离职员工在本年度内发生医疗费报销的,保险公司不退还保险费。

③、离职员工在离职前发生的医疗费用,报销材料于离职当月的15日前由业务部门收齐后报中心社保部专管员,过期不予报销。

3、提交报销材料责任人

幸运飞艇计划如何计算集体存档代办社会保险单位:由中心业务部门负责人将所管辖单位员工的报销材料收齐整理好后报中心社保部专管员;

4.报销款到账时间为:以上报保险公司后20个工作日到账。

5、报销款由保险公司直接打入报销人提供的卡中。

附件一:服务人员名单


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幸运飞艇计划如何计算附件二:可划帐银行名单

约定6家银行中的任意一家银行本人账户:中国工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行,北京银行(投保时未提供银行帐号的一定要填写;银行名称、开户行、帐号)。

附件三:

保险时间

本保险时间为:自        年   月   日至           年   月  日止(自然年度)。




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幸运飞艇计划如何计算                                                                                                      2014年1月


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